¿Por qué falla la implementación de políticas en el sector Salud?

Conoce en este artículo los desafíos que enfrenta la implementación de políticas públicas cruciales -como la salud- en entornos políticos de debilidad institucional y burocrática. La Reforma de la Política de Aseguramiento Universal en Salud es un caso que ayuda a explicarlo.

Implementando Políticas en 'Democracias sin Partidos'

Este es el primer artículo que se desprende de la investigación llevada a cabo por el docente en el programa de postgrado en Administración Pública de la Universidad de Londres-Queen Mary. 

Esta investigación ha tenido como objetivo analizar cómo la debilidad de los partidos políticos y de la burocracia profesional -servicio civil- impacta negativamente en la implementación de políticas públicas cruciales. 

Un gobierno que gestiona en una ´Democracia sin Partidos´ (Levitsky, 2018) facilita la aparición de otros actores que operan como Policymakers, es decir, asumiendo roles protagónicos en el proceso de formulación e implementación de políticas. Nos referimos a los tecnócratas independientes y a las organizaciones de burócratas a nivel de calle.

 El argumento principal es que cuando el Gobierno en una ´Democracia sin Partidos´ intenta implementar reformas de políticas públicas lo hace en desventaja frente a los opositores de la reforma, ya que éstos si actúan políticamente utilizando su poder fáctico y convirtiéndose en ´Veto players´ de la reforma. 

En una 'Democracia sin Partidos´ el desempeño político de las organizaciones de burócratas a nivel de calle (Street-level bureaucrats como se conoce en la literatura) alcanza niveles de poder hasta el punto en que los tecnócratas se rinden ante ellos, truncando así las reformas, o en todo caso dejándolas como un proceso incompleto perdiendo toda su esencia. 

El Perú es un caso de estudio relevante al ser una ´Democracia sin Partidos´ donde además no hay compromisos explícitos sobre políticas cruciales, lo que origina que la Gestión Pública sea un proceso complejo e impredecible; y por tanto la implementación de políticas tienda al fracaso.  

La investigación se hace a partir de un estudio de caso, la Reforma de la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: 2012-2015 ya que permite analizar las fallas en la implementación desde una perspectiva poco abordada en la literatura: Políticas Públicas sin políticos y sin burocracia profesional.

El principal hallazgo es que ciertamente se trató de un proceso fallido de reforma donde la actuación política de las organizaciones de burócratas a nivel de calle frustró los cambios institucionales que perseguía la reforma.

¿Por qué la implementación de políticas ha sido un proceso fallido?

Desde mediados de la década de 1980, los países de América Latina aplicaron como únicas recetas para sus problemas de formulación e implementación de políticas públicas, las opciones propuestas por la Economía de mercado bajo orientación neoliberal y por la ´Nueva Gestión Pública´ bajo orientación gerencialista, con los resultados negativos que todos conocemos. 

Posteriormente, a inicios de la década del 2000 aparecieron recetas que se basaron en enfoques institucionalistas pero nuevamente desde una perspectiva de Economía Política y no desde la Ciencia Política. Desde los noventas, América Latina, y en particular el Perú, ha “gozado” de un abandono del análisis político para entender los problemas que sufre la Administración Pública, cargándole la responsabilidad de su mal desempeño a la falta de gerencia o a la no aplicación de incentivos económicos, anulando por completo la importancia de lo político en las Políticas Públicas.

La aplicación sesgada de las políticas neoliberales en el ámbito económico y social (Ewig, 2010) y de políticas de “Nueva Gestión Pública” en lo que a gobierno y administración pública se refiere (Ramio, 2001, 2005) es lo que explicaría el debilitamiento de la capacidad del Estado y con ello la fragilidad de sus Políticas Públicas; más aún al ignorar el papel crucial que desempeña lo político en la administración de un gobierno (Page, 2012).

¿Qué dice la literatura sobre la implementación fallida?

 De acuerdo con Hill (2013) podemos sostener que la implementación clásica ha sido la de arriba hacia abajo (modelo top-down) la cual fue aplicada principalmente por las agencias del gobierno central en las democracias institucionalizadas, en otras palabras, donde habían partidos políticos y grupos de interés bien identificados. 

Esta implementación implicaba una negociación permanentemente con grupos de interés, seguramente dura pero ante todo transparente. En el Perú, en cambio, este modelo tradicionalmente se ha utilizado para implementar políticas pero con un contexto institucional sumamente distinto. Frente a ello, este modelo cuando ha funcionado lo ha hecho teniendo un carácter autoritario, tanto en la política como en la administración pública, lo que ha llevado a pensar a muchos actores que es la única forma de lograr que se implementen las políticas con eficacia.

 Luego, ya en los años 2000, varios gobiernos fueron seducidos por las propuestas que la “Nueva Gestión Pública” que les hizo pensar que haciendo uso intensivo de herramientas gerenciales, la implementación era posible, falso!

Lo que ha sucedido en el Perú es que el proceso de implementación de políticas no ha tomado en cuenta algo que ya había sido enunciado por uno de los ´padres´ de la Implementación, Pressman y Wildavsky (1984): El rol estratégico de los burócratas a nivel de calle, revelando que estos actores son relevantes para el éxito o fracaso de las políticas ya que sus acciones no las hacen cumpliendo pasivamente las instrucciones de las autoridades centrales; si no, lo hacen reinterpretando constantemente las políticas, por tanto, tienen la capacidad de reorientarlas o incluso frustrarlas. 

Como bien indica Dorey (2014), los profesionales y trabajadores que prestan servicios públicos de cara al ciudadano no son lo efectivo que desearían los tecnócratas de los órganos centrales, pero sí son decisivos. Y el caso peruano tiene una característica particular, al ser una ´Democracia sin partidos´, estos servidores públicos están motivados por el interés propio, no hay un espíritu de servicio civil ni meritocrático, menos aun cuando un bajo desempeño en el trabajo no conlleva a sanción alguna.

Por tanto, ¿cómo podríamos explicar la reforma de políticas y su implementación en contextos -como el peruano- donde la Política como tal no es tomada en cuenta? En contextos donde los partidos políticos no sólo son débiles sino también carecen de compromisos explícitos con reformas de políticas cruciales como es la Salud (Ponce de León, 2018), el rol que normalmente deberían jugar políticos y burócratas profesionales, lo asumen actores externos al gobierno como:

i) los consultores y asesores contratados que deciden políticas (el estado peruano está lleno de ejemplos)

ii) los grupos de interés debidamente organizados. 

En otras palabras, los tecnócratas independientes y los grupos de intereses debidamente organizados -en nuestro estudio de caso, las organizaciones de los profesionales de la salud- han dominado el proceso fallido de las reformas de políticas, por tanto su implementación. 

Nuestro argumento principal es que cuando un gobierno intenta implementar reformas de políticas en este contexto, lo hace en completa desventaja ante aquellos que se oponen a la reforma.

Como puedes ver, el Perú necesita de profesionales calificados para la implementación de políticas públicas modernizadoras en el sector salud. Si te interesa potencia tus conocimientos en políticas públicas en salud te invitamos a conocer más sobre nuestra maestría en Gerencia Pública aquí.