Aunque suene a pesimista, sin partidos políticos y menos sin un acuerdo político, reformas como ésta tienen poca probabilidad de sostenerse en el tiempo, afectando con ello la esperanza de millones de peruanos y peruanas.
Como bien lo señaló el doctor Elmer Huerta en el Comercio (03.12.2019) “Es difícil encontrar a alguien que pueda oponerse a tan noble objetivo. Pero el demonio está en los detalles...” Efectivamente el Aseguramiento en Salud es uno de los más nobles objetivos de Política Social. Sin embargo, como académicos en Políticas Públicas tenemos que ser reflexivos y analizar objetivamente las implicancias que tienen este tipo de iniciativas de Reformas.
La hipótesis central de nuestro análisis (Chaname, 2019) sostiene que la Implementación de Reformas de Políticas falla en los gobiernos que operan en "Democracias sin partidos". Estos gobiernos al tener una burocracia profesional que carece de soporte político programático no pueden sostener reformas de envergadura como el Aseguramiento en Salud y fracasan en su intento frustrando con ello la esperanza de la ciudadanía.
El marco conceptual es simple pero robusto: cualquier Reforma de Políticas -Policy reform- es Política -Political issue. (Pollit, 2011 In memoriam). Por tanto, dado el contexto institucional en el que vivimos en el Perú tenemos que ser transparentes en decir que tiene poca posibilidad de éxito, pues una reforma de esta trascendencia: el acceso real -y no sólo el derecho- a la salud, exige y requiere de un contrato social a partir de acuerdos explícitos de las fuerzas políticas, y no únicamente de medidas de urgencia que si bien expresan una necesidad o una deuda social; pues ello no les concede la capacidad para ser implementada y mucho menos sostenible.
Lo infausto de este hecho es que como analistas observamos nuevamente que para que una Política Pública pueda ser ´alumbrada´ tiene que hacerse a través de decretos de urgencia, de delegación de facultades, etc.; es decir uso de mecanismos legales que sólo demuestran lo poco capaces que somos los peruanos para construir acuerdos políticos y de gobernanza para emprender las reformas trascendentes que nuestra población requiere. Y con ello, fortaleciendo aún más la idea errónea que afirma que las decisiones verticales a nivel de gobierno es lo único que se puede hacer, debilitando con ello el espíritu democrático que toda discusión de reformas debe tener por más compleja que sea. A esto es a lo que llamo hacer un esfuerzo por la gobernanza.
Sin embargo, también debemos ser claros en afirmar que este gobierno no ha hecho una cosa distinta a lo que han hecho todos los últimos gobiernos desde hace más de 30 años cuando han intentado reformar y modernizar, es decir las prácticas de gobierno no han cambiado en esencia.
Por tanto, la pregunta que toca hacer es ¿si estas formas de actuación han tenido éxito? Mi respuesta es que cuando Reformas de esta envergadura y trascendencia se han hecho de esta manera no solo los detalles han pesado, sino también y mucho más todos los intereses en contrario y todas las contradicciones internas que aún están en el tintero.
Los intereses y las contradicciones internas fluyen por los canales informales de las organizaciones como especie de “guerrillas” que sin dar la cara se amotinan y tratan de frustrar todo lo que no va en acuerdo a su interés y van poco a poco socavando las reformas y, lo peor, distorsionándolas. Esto se da porque estos aspectos nunca fueron canalizados en discusiones políticas abiertas.
El Sistema de Salud peruano sufre de este enorme problema y lo peor vemos que sigue en esta inercia no solo hace años sino hace décadas. Por tanto las buenas intenciones por más buenas que sean no bastan.
Lo mencionado en el párrafo anterior también lo hemos vivido recientemente. Me refiero a lo sucedido entre el año 2012-2015 con el Aseguramiento Universal en Salud. Desde mi perspectiva, se trató de una reforma de política pública fallida. Estoy seguro que muchos tendrán percepciones matizadas, pero el matiz poco importa discutirlo, pues el hecho concreto es que la reforma no se sostuvo y la mejor prueba de ello es que este Decreto de Urgencia lo intenta nuevamente.
Por tanto, la pregunta que insistimos en hacer es: ¿Por qué falló? La investigación que busca explicar porque las reformas de políticas fallan cuando se intentan implementar, centra su atención en la importancia crucial que tuvieron los profesionales de la salud (´Street-level Bureaucrats´) y sus organizaciones como actores políticos del proceso de implementación.
Me refiero concretamente al desempeño político de las organizaciones de los profesionales de la salud como actores de veto a los cambios institucionales que perseguía la reforma. Si esto es realmente así, ¿Qué tendría que hacer este gobierno o el siguiente para “jugar esta nueva partida” de manera distinta?
Definitivamente tendría que fortalecer el rol de rectoría y de gobernanza que le toca jugar al Ministerio de Salud, no solo en lo legal que además ya está escrito sino específicamente en lo real, es decir en fortalecer su desempeño político e institucional. Pero ¿esto se podrá hacer en este contexto político - institucional?
Para responder a esta pregunta, debemos comprender primero que las Políticas Públicas por definición y concepto necesitan tanto de partidos políticos como de una burocracia profesional en el estado -Servicio Civil- para que se formulen, implementen, supervisen, controlen y evalúen. Pero ante la ausencia de ambos o ante su debilidad, fenómeno al que llamamos ´Democracia sin partidos y burocracia´, la tarea será muy difícil.
¿Quién lo hace? Desde el gobierno lo que observamos es una tecnocracia cada vez más cambiante en el tiempo que intenta hacer esfuerzos por regular y controlar el desempeño de los servicios de salud y por ende el desempeño de sus trabajadores. Pero ante el poder de veto que tienen los trabajadores en todas las fases del ciclo de la Política Pública -incluso en los procesos que pretenden supervisarlos- se relativiza el modelo de gobernanza del sector salud. Es por ello que, las Reformas de Políticas -sin políticos y con una burocracia profesional debilitada que no cuenta con soporte político programático- tienen poca chance.
Por tanto, si queremos que las Reformas de Políticas trascendentes como la salud sean sostenibles, demanda que ya sea hora que giremos 180° en cómo las formulamos e implementamos en el Perú. La sugerencia es que el gobierno y las fuerzas políticas que están pretendiendo conformar el nuevo Congreso tengan la imperativa necesidad de construir espacios de debate político de políticas el cual arribe a acuerdos programáticos.
Las Reformas en materia de Salud así lo demandan, pues son reformas que por su complejidad, desafío institucional y nivel requerido de financiamiento así lo exigen. La reforma de salud puede ser una hermosa oportunidad para que el gobierno impulse un acuerdo programático con otras fuerzas políticas y con ello muestre el espíritu democrático que lo motiva.
No olvidemos algo, Las Políticas Públicas son Políticas -Policy is always Political- Y ´para muestra un solo botón´, un ejemplo simple pero contundente, observemos ahora en el Reino Unido, la discusión del NHS (su Sistema Nacional de Salud). Dicha discusión es al más alto nivel político, el tema es parte nuclear de la agenda y del discurso de los líderes de los partidos de la política británica, no de los funcionarios. La Salud de todos los peruanos y peruanas lo merece, lo justifica, pues es la Salud la mejor inversión!
En el siguiente Blog seguiré reflexionando en torno a la pregunta: ¿A qué tiende una Administración Pública y la gestión de Gobierno en una "Democracia sin partidos"?
Como puedes ver, el Perú necesita de profesionales calificados para la implementación de políticas públicas modernizadoras en el sector salud. Si te interesa potencia tus conocimientos en políticas públicas en salud te invitamos a conocer más sobre nuestra maestría en Gerencia Pública aquí.
(*) Chaname, C. (2019) “Implementing Public Policy in Democracies without Parties”: The case of Healthcare Policy Reform in Peru: 2012-2015. University of London. Dissertation.